Tarpslankstelinis diskas – jungiamojo audinio darinys, kuris jungia du slankstelių kūnus ir yra sudarytas iš minkštuminio branduolio ir skaidulinio žiedo. Stuburo, arba dar kitaip tarpslankstelinio disko išvarža yra patologija, kurios metu tarpslankstelinio disko branduolys išsiveržia iš jį supančio skaidulinio žiedo ir taip galimai spaudžia nugaros smegenis arba nervinę šaknelę.

Disko išvarža dažniausiai yra skirstoma į keturias stadijas (laipsnius):

Protruziją;
Prolapsą;
Ekstruziją;
Sekvestraciją.

Pirmais dviem atvejais, minkštuminis branduolys nėra pilnai išsiveržęs iš skaidulinio žiedo, todėl tokių tipų išvaržos yra vadinamos nepilnomis ir retai sukelia didelius simptomus. Tuo tarpu ekstruzijos atveju – branduolys būna išsiveržęs iš skaidulinio žiedo ir galimai spaudžia nervinę šaknelę. Sekvestracijos atveju minkštuminis branduolys yra išsiveržęs ir atsiskyręs nuo skaidulinio žiedo ir galimai spaudžia nugaros smegenis.

Stuburo išvarža gali užspausti nervinę šaknelę, tačiau nebūtinai. Tai labai priklauso ir nuo ankščiau minėtų išvaržos laipsnių. Sciatica (sėdimojo nervo kompresijos) sindromas būdingas 90% tarpslankstelinio disko išvaržos atvejų. Tai sindromas, kai jaučiamas lokalus skausmas juosmenyje kartu su skausmu palei sėdimojo nervo eigą nugarinėje kojos dalyje – šlaunyje, blauzdoje, pėdoje ar kojų pirštuose. Išvaržai labiau progresavus, skausmas gali būti juntamas kojoje, be juosmeninės stuburo dalies skausmo. Tačiau, sciatica priežastis gali būti ir kita – tarpslankstelinio (facetinio) sąnario hipertrofija, ankilozinis spondilitas, kriaušinio raumens sindromas, herpes zoster infekcija ir t.t. Taip pat, verta paminėti, kad labai lengva supainioti tarpslankstelinio disko išvaržą su facetinio (tarpslankstelinio) sąnario artroze ar klubo sąnario koksartroze (degeneracine klubo sąnario liga, kuri prasideda kremzlėje, vėliau apima ir kitas sąnario struktūras).

Stuburo anatomija

Daugelis žino, kad dažniausiai kineziterapijoje pasitaikantys nusiskundimai yra susiję su nugaros skausmais. Statistika rodo, kad 80% visos populiacijos nors kartą patyrė arba ateityje patirs nugaros skausmus. Ypač dažnai pasitaikantys skausmai yra sukelti tarpslankstelinio disko išvaržos. Tačiau ne visi supranta, kas tai, kaip ji atsiranda bei kaip ją gydyti. Visų pirma, norint suprasti, kas yra išvarža, reikia susipažinti, su stuburo anatomija ir biomechanika.

Stuburą sudaro 33-34 slanksteliai.

Stuburas skirstomas į tokias sritis:

Kaklinė (cervical) – 7 slanksteliai,
Krūtininė (thoracic) – 12 slankstelių,
Juosmeninė (lumbar) – 5-6 slanksteliai,
Kryžkaulinė (sacral) – 5 slanksteliai,
Uodegikaulinė (coccyx) – 4-5 slanksteliai.

Stuburas turi 4 fiziologinius linkius:

Kaklinė lordozė,
Krūtininė kifozė,
Juosmeninė lordozė,
Kryžmeninė kifozė.

Stuburą sudaro dvi kolonos:

Priekinė kolona – slankstelių kūnai, tarpslanksteliniai diskai, priekinis bei užpakalinis išilginiai raiščiai (anterior longitudinal ligament, posterior longitudinal ligament). Ši kolona sudaro 70-80 % viso stuburo stabilumo.
Užpakalinė kolona – slankstelių lankų kojytės, lankų plokštelės, sąnarinės ataugos (sudarančios facetinius sąnarius), skersinės ataugos, keterinės ataugos ir tarpskersiniai (interspinous), tarpketeriniai (intertransversus), antketeriniai (supraspinous) ir geltonieji (flavum) raiščiai.

Slanksteliai vienas su kitu jungiasi tarpslanksteliniu disku ir sąnarinėmis ataugomis, šios struktūros atsakingos už stabilumą.

Nugaros smegenys prasideda ties C1-C2 slanksteliais ir baigiasi ties L1-L2 slanksteliais. Ties L1-L2 yra sustorėjimas, vadinamas conus medullare ir šioje vietoje prasideda šaknelių pluoštas, kitaip dar vadinamas „arklio uodega“ (cauda equina).

Priekinė nugaros smegenų dalis atsakinga už judesius.
Užpakalinė nugaros smegenų dalis atsakinga už jutimus.

Stuburo biomechanika

Dėl stuburo linkių ypatumų, specifinių raiščių (ypač geltonojo), sąnarinių ataugų ir tarpslankstelinių diskų, galimi šie judesiai:

Apie skersinę ašį – lenkimas ir tiesimas;
Apie sagitalinę ašį – šoninis lenkimas;
Apie vertikalią ašį – sukimas;
Spyruokliavimas (stuburo aukščio svyravimas).

Geltonasis raištis – (ligamentum flavum) – pagrindinė stenozės (nugaros smegenų kanalo susiaurėjimo) priežastis. Jis jungia lankų slankstelių lankų plokšteles (užpildo tarpą tarp gretimų slankstelių lankų) ir eina nuo C2 iki S1-S2. Daugiau nei 70% šio raiščio sudėties sudaro elastinės skaidulos. Pagrindinė jo funkcija – padeda tiesti stuburą.

Ar gali diskas išslysti arba išeiti iš vietos?

Dažnai liaudyje galima išgirsti pasakymą, kad diskas yra „išslydęs“ arba „išėjęs“ iš vietos ir dėl to reikia jį atstatyti. Šnekamojoje anglų kalboje terminas „slipped disc“ yra vartojamas kaip tarpslankstelinio disko išvaržos sinonimas. Toks terminas vartojamas turint omenyje, kad disko minkštuminis branduolys išslysta pro skaidulinį žiedą ir išsiveržia į disko išorę. Galbūt dėl to šis terminas atėjo ir į lietuvių kalbą, tačiau pradėjo būti vartojamas visiškai neteisingame kontekste. Svarbu suprasti, kad diskas yra labai standžiai suaugęs su slankstelių kūnais, todėl jo išėjimas iš vietos yra visiškai neįmanomas. Be abejo dėl to ir nėra jokių mokslinių ar radiologinių įrodymų – nuotraukų, pagrindžiančių tokią tikimybę (neskaitant sunkių traumų atvejų). Todėl savaime suprantama, kad išslydusio disko atstatyti į vietą taip pat neįmanoma, nes visų pirma tokia patologija iš esmės neegzistuoja.

Juosmeninės stuburo dalies išvarža ir jos sukeliami simptomai

Juosmeninę stuburo dalį sudaro 5, kartais 6 slanksteliai (lumbalizacijos atveju). Juosmeninė stuburo dalis yra labiausiai apkraunama visame stubure, todėl slanksteliai ir tarpslanksteliniai diskai yra didesni.

Juosmens skausmu skundžiasi iki 80% gyventojų.
L5-S1 disko šoninė išvarža suspaudžia S1 nervinę šaknelę (jei išvaržos vieta stuburo kanale, o jeigu šone, tai L5).
Centrinė, medialinė išvarža suspaudžia nugaros smegenis arba „arklio uodegą“ (cauda equina), tokiu atveju indikuotina skubi operacija.

Juosmeninės tarpslankstelinės disko išvaržos simptomai:

Nugaros skausmas,
Skausmo plitimas į koją/as,
Kojos(ų) tirpimas ir/ar nusilpimas,
Šlapinimosi sutrikimai,
Radikuliopatinis skausmas apatinėj galūnėj atsiranda nuo disko išvaržos, kuri spaudžia nugaros smegenų kanalą arba nervinę šaknelę.

Tarpslankstelinio disko išvaržos priežastys

Dažniausiai išvaržos atsiradimo priežastis – tarpslankstelinio disko degeneracija. Degeneravęs diskas yra plonesnis, todėl susiaurėja tarpslankstelinė anga ir automatiškai didėja nervinės šaknelės užspaudimo tikimybė. Taip pat skaidulinis žiedas praranda savo standumą, dėl ko gali įvykti jo plyšimas. Pagrindiniai degeneraciją nulemiantys veiksniai:

paveldimumas (genetika);
medžiagų apykaitos sutrikimai;
stuburo anatominiai ypatumai;
netinkamas fizinis krūvis ir gyvenimo būdas.

Dėl šių priežasčių pradeda nykti disko ląstelės – proteoglikanai, kurie atsakingi už vandens apykaitą diske. Dėl sutrikusios vandens apykaitos diskas dehidratuoja ir įvyksta degeneracija.

Vieni žmonės tiesiog turi genetinį polinkį tarpslankstelinio disko išvaržai išsivystyti. Tai yra susiję su baltymų gamybą bei uždegiminius mechanizmus reguliuojančiais genais.

Medžiagų apykaitos sutrikimai ir netinkamas gyvenimo būdas taip pat didina tarpslankstelinio disko išvaržos tikimybę. Pavyzdžiui, rūkymas sumažina disko aprūpinimą deguonimi, dėl ko tarpslankstelinis diskas degeneruoja greičiau. Taip pat, rūkant į organizmą gali patekti daugiau nei 4000 medžiagų, kurios veikia ląstelių dauginimąsi, kraujo prisotinimą deguonimi ir audinių perfuziją. Medžiagoms difundavus iš kapiliarų, jos pasiekia kaulo-disko jungtį ir sukelia riziką pasikartoti stuburo disko išvaržai. Taip pat, ligos, tokios kaip diabetas, taip didina nervinės šaknelės sukeliamų simptomų riziką.

Dažniausios su fiziniu krūviu susijusios stuburo išvaržą sukeliančios priežastys – raumenų disbalansas, perkrovos traumos ir neadekvatus fizinis krūvis. Raumenų disbalanso atveju, gali būti sukeliamos tiek per didelės kompresinės jėgos – dėl per daug įsitempusių raumenų, tiek stuburo perkrovos – dėl per silpnų pilvo ar nugaros raumenų. Perkrovos traumos dažniausiai atsiranda dėl pastoviai pasikartojančių judesių arba statinių padėčių, kurie sukelia mikro pažeidimus, o ilgalaikėje perspektyvoje ir disko išvaržą. Tai dažniausiai susiję su profesija ir darbo pobūdžiu. Kai kurie darbai reikalauja pasikartojančių judesių, su didele apkrova, pavyzdžiui keliant sunkius daiktus. Analogiškai, yra darbų reikalaujančių pastoviai būti statinėse padėtyse, susilenkus. Neadekvataus fizinio krūvio atveju – apkrova (pavyzdžiui keliamas sunkus daiktas) viršija fizines kūno galimybes ir dėl to įvyksta stuburo trauma.

Ar įtariant tarpslankstelinio disko išvaržą būtina atlikti magnetinio rezonanso tyrimą?

Daugelis pacientų, turinčių tapslankstelinio disko išvaržą nejaučia jokių simptomų. Ir atvirkščiai, daugelis žmonių patiriančių juosmeninės stuburo dalies skausmą neturi jokių aiškių pakitimų juomeninėje stuburo dalyje. Net 80% 50 metų amžiaus, jokių nugaros skausmo simptomų nejaučiančių žmonių diskai yra degeneravę ir net 36% – turi tarpslankstelinio disko protrūziją. Skausmo fenomenas yra daug sudėtingesnis reiškinys ir dėl to jį visada patvirtinti radiologinėmis nuotraukos tiesiog neįmanoma. Radiologiniai tyrimai – dažniausiai magnetinis rezonansas, yra siūlomi atlikti tik tuo atveju, kai konservatyvus gydymas yra neveiksmingas arba išvarža yra labai progresavusi (pavyzdžiui: stipriai sutrikę jutimai žemiau kelio, sunkiai valdoma pėda, pastovus (deginantis) skausmas žemiau kelio ir blogiausiais atvejais – šlapimo nelaikymas, vidinės šlaunies dalies nejautra ir pan.). Tuo tarpu moksliniai tyrimai rodo, kad bereikalingas radiologinių tyrimų atlikimas lemia prastesnę reabilitacijos prognozę, nes nustačius stuburo išvaržą pacientas dažnai išsigąsta, susieja ją su savo simptomais, įgauna judesio baimę, kas tik padaro problemos sprendimą dar sudėtingesnį. Tuo tarpu yra įmanoma, kad net esant stuburo išvaržai, skausmą sukelia ne ji, o kitos priežastys (pavyzdžiui facetinio sąnario artrozė ar pan.).

Stuburo (tarpslankstelinio disko) išvaržos gydymas

1-3% populiacijos kenčia nuo tarpslankstelinės disko išvaržos, tačiau tik 10% atvejų reikalinga chirurginė intervencija. Kai išvarža spaudžia nervinę šaknelę, galimas didelis skausmas, jo plitimas į koją, kojos tirpimas ir silpnumas. Tačiau daugelis asmenų turinčių išvaržą nejaučia jokių simptomų arba turi minimalius nusiskundimus. Todėl, net ir esant tirpimui ir skausmo plitimui į galūnes, visų pirma yra rekomenduojamas konservatyvus gydymas.

70 – 95% atvejų išvaržą gydant konservatyviai – taikant kineziterapiją, manualinę terapiją ir kt., išvarža dalinai arba pilnai rezorbuojasi 3-6 mėnesių laikotarpyje. Nors ir chirurginė intervencija kartais yra reikalinga (10% atvejų), tačiau po jos dažnai būdingos pooperacinės komplikacijos ir ilga reabilitacija. Labai svarbu paminėti, kad judesio baimė ir jo vengimas labai stipriai apriboja gijimo galimybes ir blogina reabilitacijos prognozę. Mechaninė apkrova ir būtina palaikyti optimaliai disko sveikatai ir hidratacijai. Todėl tik esant judesiui – atstatant raumenų koordinaciją ir gerinant medžiagų apykaitą pažeidimo vietoje, išvarža gali rezorbuotis.

Dinaminė Neuroraumeninė Stabilizacija Kineziterapijos Klinika

Gydymas priklauso nuo kiekvieno paciento simptomų pobūdžio, dažnumo, intensyvumo, pačio paciento būklės. Gydymas parenkamas tik atlikus pilną paciento ištyrimą.
Kineziterapijos klinikoje dažniausiai naudojami tarpslankstelinio disko išvaržos gydymo metodai:

Nugaros tiesiamųjų raumenų stiprinimas;
Giliųjų pilvo bei visų liemenį stabilizuojančių raumenų balanso lavinimas ir aktyvacija.

Dėl įvarių priežasčių pas daugelį žmonių išsivysto pilvo ir nugaros raumenų disbalansas. Tokiu atveju paviršiniai pilvo raumenys dominuoja, ir perima visą stabilizacinę funkciją iš giliųjų pilvo raumenų. Dėl sutrikusios raumenų koordinacijos ir pakitusių jėgos vektorių, liemuo ne tik praranda stabilizacinę funkciją, tačiau ir galimai patiria per dideles apkrovas dėl paviršinių raumenų sukeliamų kompresinių jėgų. Pilvo raumenų balanso ir koordinacijos atstatymui dažniausiai naudojame DNS (Dinaminės Neuroraumeninės Stabilizacijos) metodiką;

McKenzie metodas – vienas labiausiai mokslu grįstų juosmeninės stuburo dalies skausmo ir tarpslankstelinio disko išvaržos gydymo metodų, paremtas teisingos judesio krypties parinkimu („directional preference“). Pagal šią teoriją, didžioji dauguma išvaržą turinčių pacientų, turi tam tikrą judesio kryptį, kurią nustačius ir ja pregresyviai atliekant judesius, padeda malšinti nugaros skausmą, o stuburo išvaržai – rezorbuotis;
Įvairių metodų kombinacija su Transkutanine elektro stimuliacija;
Juosmeninės stuburo dalies trakcija (tempimas);

Stuburo trakcija galimai padidina tarpslankstelinės angos spindį ir tarpą tarp slankstelių kūnų, taip sumažindama spaudimą tenkantį pažeistam tarpslanksteliniui diskui bei spaudžiamai nervinei šaknelei.

Juosmeninės stuburo dalies bei kryžkaulinio klubakaulio sąnario manipuliacija atskirai arba kombinuojant su kitomis metodikomis;
Funkcinė neurologija;

Esant skausmui ar uždegiminiui procesui, nervų sistema dažniausiai automatiškai slopina raumenis aplink pažeistą vietą (atsiranda raumenų hipotonusas), tam kad sumažintų to kūno segmento judėjimą, o didelė raumenų aktyvacija nepadidintų pažeistos vietos dirginimo. Tuo tarpu kitoje kūno vietoje, tam kad kompensuotų slopinamų raumenų funkciją, raumenų aktyvacija ženkliai padidėja (atsiranda hipertonusas). Trumpuoju laikotarpiu, tokia organizmo reakcija yra naudinga, siekiant apsaugoti pažeistą vietą. Tačiau ilguoju laikotarpiu tai trukdo gijimo procesams ir normalios funkcijos atstatymui. Funkcinės neurologijos pagalba galima pašalinti raumenų hipotonuso ir hipertonuso problemas, taip paspartinant gijimo procesą ir grąžinant optimalų raumenų balansą.

Nervo mobilizacijos (neurodinaminiai) pratimai;

Pastoviai spaudžiamas nervas labai greitai praranda funkciją – pradeda silpnėti nervinio audinio laidumas, vystosi uždegiminiai procesai, didėja skausmas. Todėl tarpslankstelinio disko išvaržai spaudžiant nervinę šaknelę, būtina nervo mobilizacija, taip sumažinant nervinio audinio edemą (tinimą) bei pagerinant medžiagų apykaitą spaudžiamoje vietoje.

Pacientams, kuriems po 6 konservatyvaus gydymo savaičių nei kiek nepagerėjo simptomai, arba po 6 mėnesių simptomai nedingo, rekomenduojama chirurginė intervencija. Disektomija – viena pagrindinių chirurginių intervencijų esant tarpslankstelinio disko išvaržai. Visgi, kai kuriems pacientams po operacijos tarpslanstelinio disko išvarža pasikartoja. Tai įvyksta dėl to, kad neišsprendžiama išvaržą sukėlusi priežastis, o tik pašalinama pasekmė. Kaip jau minėjome ankščiau, dažniausios stuburo išvaržą sukeliančios priežastys – raumenų disbalansas, perkrovos traumos ar neadekvatus fizinis krūvis. Pasikartojimo riziką taip pat lemia dideli skaidulinio žiedo defektai. Nors chirurginės intervencijos poreikis yra reikalingas tik 10% atvejų, tradicinės reabilitacijos sistemoje santykis tarp chirurginės intervencijos ir neoperacinio gydymo yra 1:2. Dažniausia naudojamos trys chirurginės technikos. Sekvestrektomija ir fragmentektomija – pašalina disko protrūziją nepaliečiant tarpslankstelinio disko ertmės. Agresyviausia technika – subtotalinė disektomija – pašalina ne tik disko protrūziją, bet ir minkštuminį branduolį. Visgi, limituota disektomija laikoma auksiniu standartu. Operacijos metu pašalinama disko protrūzija ir laisvas branduolio audinys iš tarpslankstelinės ertmės.