Nugaros skausmo gydymas

Nugaros skausmo tipai, rūšys, veiksniai:

Skausmo lokacija:

Nugara (arba stuburas) yra skirstoma į 3 zonas: viršutinę (kaklinę), vidurinę (krūtininę) bei apatinę (juosmeninę). Prie nugaros taip pat priskiriama ir dubens bei kryžkaulio zona. Taigi, nors kalbant apie nugaros skausmą (ypač literatūroje), dažniausiai turima omeny apatinę nugaros dalį, tačiau prieš pradedant gilintis į problemą, būtina patikslinti ir skausmo vietą.

Viršutinės nugaros dalies (arba kitaip – kaklo skausmas), šnekamojoje kalboje taip pat dažnai vadinamas sprando skausmu – skausmas, pasireiškiantis zonoje taip galvos ir pečių linijos (primojo krūtininės stuburo dalies slankstelio).

Vidurinės nugaros dalies (krūtininės stuburo dalies skausmas), taip pat tarpumenčio skausmas – skausmas, pasireiškiantis nugaros zonoje tarp pečių lanko ir apatinio šonkaulio jungties su stuburu (pirmo juosmeninės stuburo dalies slankstelio). Skausmas tarp menčių ir šonkaulių lanko skausmas dažnai taip pat priskiriami prie krūtininės stuburo dalies problemų.

Apatinės nugaros dalies (kitaip juosmens skausmas) – pasireiškiantis zonoje, tarp apatinio šonkaulio ir kryžkaulio viršūnės (viršutinės dalies).

Dubes zonos (kitaip kryžkaulio, kryžkaulinio-klubakaulio sąnario skausmas) – pasireiškiantis žemiau juosmeninės stuburo dalies – dažnai traktuojamas kaip nugaros skausmas juosmens srityje, tačiau jo diferenciacija su apatinės nugaros dalies skausmu yra būtina, norint tikėtis efektyvaus jo sprendimo.

Nugaros skausmo stadija:

Nugaros skausmo trukmė ir pobūdis nusako skausmo stadiją. Dažniausiai yra išskiriamos 3 skausmo stadijos – ūmus, poūmis ir lėtinis skausmas. Mokslinėje literatūroje jų trukmė šiek tiek skiriasi, tačiau bendrai paėmus, ūmų skausmą dažniausiai vadiname tokiu, kuris trunka nuo vienos dienos, iki mėnesio, poūmį – nuo mėnesio iki trijų, o lėtinį, daugiau kaip tris mėnesius (10).

Ūmus skausmas pasireiškia staiga ir yra dažniausiai susijęs su trauma – sumušimu, patempimu ir pan. Ūmus skausmas – dažnai intensyvus, net visiškai ribojantis žmogaus judesius. Jo metu – išsiskiria cheminės medžiagos (mediatoriai), aktyvuojami nocireceptoriai (šnekamojoje kalboje vadinami skausmo receptoriais, nors šis pavadinimas nėra pilnai tikslus) bei atsiranda uždegimas (11). Skausmas iš savęs gali didinti uždegimą, o uždegimas skausmą, taip sudarydami užburtą ratą (12). Todėl skausmo ir uždegimo kontrolei naudojami nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai. Nemedikamentinis gydymas, toks kaip šalčio ir karščio terapijos taip pat gali būti efektyvios, taikant jas teisingu laiku ir doze (11).

Lėtiniu nugaros skausmas vadinamas tokiu, kuris užsitęsia ilgiau negu 3 mėn (10), nors kai kurie šaltiniai šį terminą įvardija kaip 6 mėn (13). Lėtins skausmas gali būti lokalus arba išplitęs (būti jaučiamas daugiau nei vienoje kūno zonoje) (14). Daugelis pacientų, kenčiančių nuo lėtinio skausmo, dažnai skundžiasi daugiau negu vieno tipo skausmu – pavyzdžiui, nugaros skausmą kenčiantys pacientai gali būti kamuojami ir fibromialgijos (15). Virš 67% pacientų, kenčiančių lėtinį skausmą, taip pat kamuoja ir gretutiniai psichikos sutrikimai (15). Bendrai, lėtinio skausmo gydymas pakankamai dažnai būna nesėkmingas, ypač kalbant apie išplitusį lėtinį skausmą (14). Todėl devinto praėjusio amžiaus dešimtmečio pabaigoje pradėjo populiarėti biopsichosocialinis požiūris į skausmą ir jo gydymą, kuris atskleidė, kad didelę įtaką skausmui (ypač lėtiniui, tačiau taip pat ir ūmiam bei poūmiui) turi ir psichologiniai bei socialiniai faktoriai (16). Šis modelis atskleidžia, kad psichologiniai faktoriai yra tiesiogiai susiję su paciento problemomis ir daro įtaką tiek skausmo intensyvumui, tiek su juo susijusiam nedarbingumo lygiui (17). Vis dėlto, nors galima psichosocialinių faktorių įtaka lėtiniam skausmui yra akivaizdi, kai kurių mokslininkų ir klinikinės praktikos ekspertų nuomone, atkreipus dėmesį į juos, prasidėjo nauja mada visas neaiškios kilmės problemas „nurašyti“ psichologinėms ir socialinėms problemoms. Dr. Ellen Thomson, tokią praktiką įvardijo kaip „bankrutavusią kompetenciją“ (18). Kai kuriuose moksliniuose straipsniuose teigiama, kad visi audinių pažeidimai sugyja per 6-12 savaičių, todėl skausmai besitęsiantys ilgiau nei tiek, neturi jokio anatominio pagrindo ir yra susiję su psichosocialiniais veiksniais (19, 20). Tačiau būtina pažymėti, kad kai kurios struktūros, pavyzdžiui raiščiai, gyja žymiai ilgiau ir joms gali prireikti daugiau nei keleto metų, kol bus pilnai sugijusios (21).

Nugaros skausmo pobūdis:

Nugaros skausmo pobūdis gali ne tik suteikti svarbios informacijos, padėsiančios nustatyti jį sukeliantį šaltinį bei prognozuoti gydymo eigą, bet net ir priskiriant tinkamus medikamentus jam malšinti (22). Dažnai nugaros skausmas traktuojamas kaip vienas bendras simptomas, vertinant tik jo intensyvumą, tačiau neišsiaiškinant visų jo savybių. Tokiu atveju paciento duomenys, surinkti ištyrimo metu, gali būti nepakankamai tikslūs tam, kad parinkti tinkamą gydymą (23). Mokslinėje literatūroje yra aprašoma virš 30 skausmą apibūdinančių būdvardžių, tarp kurių dažniausiai pasitaikantys apibūdinimai: aštrus, pulsuojantis, mėšlungio, deginantis, bukas, plintantis (radijuojantis), dilgčiojantis, gilus, paviršinis (22, 23).

Skausmo pobūdis gali padėti diferencijuoti tiek tarp skausmą sukeliančių griaučių-raumenų sistemos struktūrų, pavyzdžiui raumenų ir odos (24), tiek tarp neuropatinio (skausmo, kylančio dėl periferinės nervų sistemos pažeidimo arba ligos) ir nocicepcinio (kylančio dėl griaučių-raumenų sistemos pažeidimo) skausmo (22), tiek tarp konkrečių patologijų. Pavyzdžiui, nugaros skausmas pereinantis į sėdmenis arba koją dažniausiai (tačiau ne visada) yra sukeliamas radikulito (nervinės šaknelės uždegimo) arba atspindžio skausmo (skausmo, plintančio iš kitų struktūrų, pavyzdžiui, facetinių stuburo sąnarių) (25). Radikulito atveju, juntamas nugaros skausmas dažniausiai gilus, deginantis, dilgčiojantis, su tirpimu, aiškios lokacijos, dažniau jaučiamas distalinėje galūnės vietoje (žemiau kelio arba alkūnės) . Tuo tarpu atspindžio skausmas – sunkiai apibūdinamos lokalizacijos, įtampos pobūdžio ir išplitęs (29).

Be jau aprašyto skausmo pobūdžio, kita labai svarbi skausmo savybė gali būti jo pastovumas, t.y. ar skausmas pastovus (jaučiamas visą laiką), kintantis dienos eigoje ar mechaninis (kylantis dėl tam tikro judesio) (23). Mechaninis nugaros skausmas dažniausiai yra pakankamai lengvai sprendžiamas ir turi gerą prognozę. Apie jį – plačiau gydymo skyriuje. Skausmas, atsirandantis ir pradingstantis dienos eigoje, tačiau nesusijęs su konkrečiais judesiais, gali būti streso ar kitų psichosocialinių veiksnių pasekmė(27). Tuo tarpu pastovus, išliekantis visos dienos metu ir nesikeičiantis nuo judesių nugaros skausmas gali byloti apie rimtą sisteminę ligą ir yra požymis, kad reikėtų nedelsti ir greičiau kreiptis pas gydytoją.

Nugaros skausmo kilmė

Egzistuoja labai daug klasifikacijų, tačiau dažniausiai nugaros skausmo kilmė klasifikuojama į mechaninę ir nemechaninę (33). Mechaninis skausmas – skausmas sukeltas dėl kūną veikiančių apkrovų (jėgų). Net 97% nugaros skausmo atvejų yra mechaninės kilmės (34). Likę 3% – skausmas, sukeltas įvairių (reumatinių, virškinimo, širdies ir kraujagyslių sistemų, onkologinių ir kt.) ligų arba infekcijų. Tokiu atveju, kada pasireiškia nemechaninio pobūdžio (nepriklausiantis nuo judesių) nugaros skausmas ar simptomai, tokie kaip karščiavimas, nepaaiškinamas arba staigus svorio kritimas, neurologinio pobūdžio deficitai, kaip šlapimo ir išmatų nelaikymas, tarpvietės nejautra, sutrikusi eisena ir tt., būtinas greitas paciento siuntimas pas neurochirurgą ar kitą specializuotą tam tikros srities gydytoją (34, 35). Tačiau, kadangi didžioji dalis nugaros skausmo atvejų – mechaninės kilmės – didžioji jų dalis – gali būti išsprendžiama konservatyviu būdu. Modernioje medicinoje mechaninės nugaros problemos sprendžiamos gana efektyviai todėl, kad per pastaruosius keletą dešimtmečių, labai ištobulėjo tiek supratimas apie nugaros struktūras bei jų inervacija, tiek tų struktūrų klinikinis-fizinis ištyrimas su tikslia diferenciacija, tiek instrumentiniai tyrimai, tokie kaip magnetinio rezonansas ar ultragarsas (34). Palyginus, dar netolimoje praeityje, daugelis mechaninių nugaros problemų buvo įvardijamos „nespecifinėmis“ arba tiesiog „juomens patempimais“. Nespecifinio skausmo nespecifinis gydymas garantuoja nulinį rezultatą (7). Dabar mechaninis nugaros skausmas yra žymiai tiksliau apibūdinamas, įvardijat paveiktą struktūrą, traumos mechanizmą ir dominuojančias judesio kryptis (34, 49, 50). Specifiškesnis ištyrimas veda prie specifiškesnio ir efektyvesnio gydymo. Svarbu paminėti, nugaros skausmas nėštumo metu arba nugaros skausmas po gimdymo didžiąja dalimi – taip pat gali būti mechaninė mechaninės kilmės (dėl nusilpusių ir spazmuotų raumenų, ištempiamų ir spaudžiamų minkštųjų audinių, vidaus organų ir pan.) (33). Todėl kai kuriais atvejais paprastai net ir mechaninio nugaros skausmo sprendimas gali būti labai didelis iššūkis.

Nugaros skausmo šaltiniai

Kaip jau minėjome, gera žinia ta, kad didžioji dalis nugaros skausmo atvejai – mechaniniai – t.y. susiję su griaučių-raumenų sistema ir judesiu, o ne sisteminėmis ligomis, tokiomis kaip vėžys, reumatoidinis artritas, vidaus organų disfunkcijos ar infekcija (7).

Bendrai, pagrindinius nugaros skausmą sukeliančius šaltinius būtų galima suskirstyti į 4 grupes (51):

• Somatinį – jo kilmė yra oda bei griaučių-raumenų sistema (t.y. kaulai, raumenys, sausgyslės bei raiščiai)
• Visceralinį – skausmas, kylantis iš vidaus organų. Jis gali atsispindėti įvairiose kūno vietose.
• Vaskulogeninį – skausmas, kuris kyla iš kraujagyslių – dažniausiai atsispindi nugaroje dėl kraujagyslėse esančių nociceptorių.
• Neurogeninį – skausmą, kurį sukelia nervų sistemos centrinės ir perfierinės nervų sistemos disfunkcijos. Neurogeninis skausmas apima neuropatinį skausmą (kylantį dėl nervinių laidų pažeidimo), centrinį skausmą (kylantį dėl centrinės nervų sistemos pažeidimų, pavyzdžiui insulto atveju) bei deaferentacinį skausmą (kylantį dėl juntamųjų nervinių skaidulų laidumo sutrikimo, pavyzdžiui fantominio skausmo atveju) (27).

Kalbant apie konkrečias struktūras ir jų patologijas, dažniausi mechaninio nugaros skausmo sukėlėjai – stuburo kanalo susiaurėjimas (stenozė), tarpslankstelinių diskų išvaržos, facetinių sąnarių artrozė, stuburo slankstelių įskilimai ir lūžiai, tarpslankstelinio disko sukeliamas skausmas, kryžkaulinio-klubakaulio sąnario bei raumenų ir fascijos sukeliamas skausmas (34).

Labai svarbu paminėti, kad nugaros skausmo šaltinis ne visada būna toje pačioje vietoje, kur skausmas jaučiamas. Tai įvyksta dėl ankščiau minėto atspindžio skausmo. Atspindžio skausmas yra labai dažnai klinikinėje praktikoje pastebimas reiškinys, kurio metu skausmas kylantis iš vieno regiono (pavyzdžiui kaklo arba juosmens) pasireiškia (atsispindi) tolimesniame regioną (pavyzdžiui rankoje arba kojoje) (29). Klasikinis šio reiškinio pavyzdys – skausmas kakle, pečių zonoje ir nugaroje miokardo infarkto atveju (30). Tai atsitinka dėl to, kad juntamieji nerviniai laidai, įnervuojantys skirtingas kūno zonas, persipina užpakaliniame nugaros smegenų rage. Aukštieji nerviniai centrai galvos smegenyse nesugeba teisingai interpretuoti vietos, iš kurios ateina signalas, ir dėl to skausmą atspindi kitoje kūno zonoje (29).

Paprasto atspindžio skausmo nustatymas yra pakankamai paprastas – jei skaudama vieta nėra jautri liečiant – galima daryti prielaidą, kad skausmo šaltinis nėra toje pačioje vietoje, kur jaučiami simptomai. Vis dėlto, toks atspindžio skausmas pasireiškia pakankamai retai, lyginant su atspindžio skausmu, su kuriuo kartu pastebimas ir padidėjęs skausmo jautrumas (hiperalgezija) (29). Atspindžio skausmo su hiperalgezija diagnostika yra didelis klinikinis iššūkis ir reikalauja labai detalaus ir tikslaus klinikinio ištyrimo.

Moksliniais tyrimai labai puikiai atskleidė, kaip skausmas jaučiamas tarpumentyje arba net ties apatiniu mentės kampu, gali kilti iš kaklo facetinių sąnarių (31) arba tarpslankstelinių diskų (32).

Taigi, apibendrinant, nugaros skausmas labai dažnai kyla iš visai kitos zonos, negu yra jaučiamas, o norint nustatyti tikslų skausmo šaltinį – būtinas labai nuodugnus klinikinis ištyrimas.

Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) suaugusiems, 18-64 metų amžiaus žmonėms, neturintiems rimtų ligų at sutrikimų, rekomenduoja bent 150-300 minučių vidutinio intensyvumo arba 75-150 min. aukšto intensyvumo aerobinių treniruočių, normaliai sveikatai palaikyti. Taip pat rekomenduojama bent 2 dienas per savaitę papildomai atlikti raumenų jėgos pratimus, norint siekiant papildomos naudos (38). Tačiau derėtų suprasti, kad tai tik labai minimalus ir abstraktus fizinio aktyvumo planas, kuris nusako tik apie fizinio aktyvumo intensyvumą, bet ne apie jo pobūdį ir kokybę. Taip pat, tokios rekomendacijos visiškai neatsižvelgia į kiekvieną žmogų individualiai. Žmogui, kuris 8-10 valandų prasėdi darbe, kurio pagrindinė transporto priemonė yra automobilis, o vakarais ir savaitgaliais guli prie televizoriaus, šios normos toli gražu neatitinka to kiekio, kuris yra būtinas optimaliai sveikatai palaikyti.

Atvirkštinis variantas – perdėtas ir neadekvatus fizinis krūvis, neatsižvelgiant į galimybes. Žmonės dirbantys sėdimą darbą, tam, kad padidinti fizinį aktyvumą dažnai renkasi bėgimą. Dabar labai populiaru tik pradėjus bėgioti, neužilgo pradėti ruoštis maratonui, tam kad išlaikyti motyvaciją ir išsiugdyti discipliną. Bėgimas gali būti labai puiki fizinio aktyvumo rūšis, tačiau niekada nebėgiojusiam arba tai darančiam po labai ilgos pertraukos, krūvį reikėtų didinti palaipsniui. Dažnai pradėjus bėgioti ir neadekvačiai didinant krūvį, jau po keleto savaičių ar mėnesių gali pradėti kamuoti tiek sąnarių, tiek nugaros skausmas. Ir tai liečia ne tik bėgimą, bet ir bet kokią kitą fizinę veiklą, kurios sukeliama apkrova gerokai viršija žmogaus galimybes – tiek svorių kilnojimas, tiek krepšinis, tiek lauko tenisas ir pan.

Taip pat, jeigu žmogus dirba darbą, kurio metu yra dažnai susilenkęs, pvz: santechniko, mechaniko, ar tą patį sėdimą darbą, tuomet 150 minučių per savaitę fizinio krūvio, būnant susilenkus, kaip pvz. dviračio minimas (43), sveikatos tikrai negarantuos ir veikiausiai nuo nugaros skausmo tikrai neišgelbės (44).

Apskritai gyvenimo būdas ir profesija turi labai didelę įtaką nugaros skausmui ir nugaros sveikatai. Profesijos, kurios reikalauja pastovių vienodų judesių, ypač su apkrova, tokių kaip dėžių kilnojimas, ženkliai padidina nugaros skausmo riziką. Pagrindiniai veiksniai, sąlygojantys nugaros skausmą ir perkrovos traumas yra šie (6):

• Pastovūs, pasikartojantys, vienodi judesiai, ypač su papildoma apkrova
• Ilgos statinės padėtys, kuomet kūnas išbūna vienoje pozicijoje nejudant, taip pat ypač su apkrova
• Didelis suminis krūvis nugarai ir jos struktūroms (per dieną, savaitę, mėnesį)

Tuo tarpu atvirkščiai, žmonės, kurie dirba darbą, kuriame reikia judesių įvairovės, turi mažiausią nugaros skausmo ir pažeidimų riziką (41). Ypač dirbantiems sunkų fizinį darbą, norint išvengti nugaros skausmo, reikalinga atitinkama liemens raumenų jėga ir sugebėjimas atlaikyti apkrovas. Tam, kad įvyktų tinkama adaptacija ir kūnas sugebėtų išsiugdyti šias savybes, būtinas atitinkamas poilsis ir atsistatymas (42). Todėl kaip ir minėjome ankščiau, krūvis turi būti ne per mažas, kad duotų pakankamai stimulo adaptacijai įvykti, bet tuo pačiu ir ne per didelis, kad būtų užtektinai poilsio adaptacijai susidaryti.

Todėl fizinio aktyvumo rekomendacijos kiekvienam žmogui taip pat turi būti individualios, tiek fizinio aktyvumo intensyvumo ir trukmės prasme, tiek jo pobūdžio, atsižvelgiant į visus su individualiu žmogumi susijusius faktorius ir veiksnius.

Nugaros skausmo priežasties nustatymas     

Tikslios skausmo priežasties ir dirgiklio, kuris tą skausmą sukelia ir nuolat aštrina, išsiaiškinimas ir eliminavimas, užtikrinant, kad dirgiklis nepasireikš terapijos metu yra pirmas ir esminis žingsnis, kuris būtinas efektyviam nugaros problemos sprendimui (37). Norint išsiaiškinti skausmo priežastį, visų pirma yra būtina detali paciento anamnezė – apklausa. Jos metu išsiaiškinami visi veiksniai, tokie kaip praeities traumos, ligos, raumenų perkrovos, bendra fizinė sveikata, gyvenimo būdas ir pan., galintys turėti įtaką skausmo atsiradimui.

Vėliau funkcinio fizinio ištyrimo metu nustatomas skausmo mechanizmas – judesiai, kurie skausmą sukelia ir kodėl tas skausmas atsiranda – bandoma nustatyti skausmo kilmę ir šaltinį. Taip pat, kokie judesiai ir padėtys skausmą malšina ir situaciją gerina.

Bandant nustatyti nugaros skausmo priežastį, būtina įvertinti visus ankščiau minėtus veiksnius – skausmo pobūdį, trukmę, intensyvumą, padėtis, Taip pat įvertinti bendrą p žmogaus fizinę būklę raumenų balansą – pertemptus, silpnus ir neaktyvius raumenis, mitybos įpročius, miego kokybę, gyvenimo būdą bei tempą ir pan. Psichologinis stresas didina nugaros skausmo riziką (68). Prasta miego kokybė – lygiai taip pat (69). Rūkymas, lėtina nervinio audinio atsistatymą, gijimą ir todėl didiną tokių nugaros skausmo priežasčių kaip radikulitas atsiradimą (70). Todėl būtina išsiaiškinti visus su skausmu susijusius faktorius. Galbūt žmogus šių įpročių ir nepakeis, tačiau jis bent jau turi žinoti apie jų daromą įtaką ir sukeliamas rizikas. Nugaros skausmas gali pasireikšti keliant sunkų daiktą. Tačiau daikto kėlimas nebūtinai yra skausmo atsiradimo priežastis. Galbūt tai liemens raumenų disbalansas, galbūt prasta bendra fizinė ar tarpslankstelinio disko sveikata, o galbūt – labai didelis stresas darbe ir prasta miego kokybė. Todėl svarbu vertinti ne tik patį faktą, bet ir tai, kas slypi už jo. Tik išsiaiškinus visus šiuos veiksnius galima parinkti tinkamiausias priemones skausmui spręsti.

Nugaros skausmas – COVID gali būti skausmo priežastis?

COVID-19 pandemijos metu ženkliai padaugėjo nugaros skausmo atvejų. Dažnu atveju nugaros skausmas suintensyvėjo ne tik žmonėms, kurie jį jau jautė prieš užsikrečiant COVID-19 virusu, bet ir prasireiškė tiems, kurie ankščiau nugaros skausmo nejautė (46). Nors pagrindiniai COVID-19 simptomai – karščiavimas, nuovargis, kosėjimas ir uoslės bei skonio praradimas, tačiau griaučių-raumenų sistemos skausmai taip pat pakankamai dažni COVID-19 simptomai (47). Pandemijos metu ženkliai padaugėjo kaklo ir nugaros skausmo atvejų, taip pat padidėjo šių skausmų intensyvumas, o padariniai dažnai išlieka net ir persirgus infekcija (48). Yra tikimybė, kad pats COVID-19 virusas gali sukelti imunines reakcijas organizme, kurios gali iššaukti ir prisidėti prie nugaros skausmo. Bet veikiausiai pagrindinė įtaka, nulėmusi platesnį nugaros skausmo pasireiškimą pandemijos laikotarpiu yra sumažėjęs fizinis aktyvumas, prailgėjęs laikas sėdint, be tinkamos ergonimiškos padėties dirbant iš namų, padidėjęs streso ir nepasitenkinimo lygis, socialinio kontakto trūkumas ir tt (46). Gera žinia ta, kad tinkamo judesio ir reguliaraus judesio ir fizinio aktyvumo pagalba Covid-19 viruso sukeltą nugaros skausmą pavyksta ženkliai sumažinti arba apskritai pagydyti.

Skauda nugara – ar darytis nuotrauką?

Per pastaruosius 30 metų labai išsivystė medicinos aparatūra ir dėl to labai išpopuliarėjo radiologiniai nugaros tyrimai, liaudiškai tariant nugaros švietimas. Tačiau jau prieš 25 metus moksliniai tyrimai pradėjo kelti klausimą, ar tikrai rentgeno, magnetinio rezonanso ir kompiuterinės tomografijos vaizdai atspinti pacientų simptomus (52). Tolimesni tyrimai šią dilemą dar labiau kėlė į viršų, o didelės imties sisteminėse mokslinių tyrimų apžvalgose buvo daromos išvados, kad magnetinio rezonanso išvados yra neteisingai siejamos su nugaros skausmo mechanizmais ir dėl to pacientai gauna netinkamą gydymą, dažnai priskiriant operaciją, kai tam nėra būtinybės (53,56). Moksliniai tyrimai reziumavo, kad nugaros nuotraukos nepagerina reabilitacijos eigos ir baigties, nebent tais atvejais, kuomet yra labai stiprus nervinis nugaros skausmas (55). Tai patvirtina ir naujausi moksliniai tyrimai. Viena naujausių mokslinių apžvalgų pateikė išvadas, kad esant nugaros skausmui nuotraukų darymas nepagerina gydymo rezultatų, prailgina nedarbingumo trukmę, didina judesio baimę ir ir priveda prie nereikalingų invazinių gydymo procedūrų, tokių kaip injekcijos ir operacija (56).

Taigi paprastai tariant, įvykus rimtai traumai, kuomet yra jaučiamas nugaros skausmas pereinantis į koją, pastovus nugaros skausmas naktį, kuomet konservatyvios gydymo priemonės per 4-6 savaites neduoda jokių apčiuopiamų rezultatų, dar blogiau jeigu atsiranda šlapimo nelaikymas, tuomet atlikti nugaros nuotrauką yra būtina, tačiau prieš tai vis tiek reikėtų pasitarti su gydytoju. Tačiau spontaniškai pradėjus jausti nugaros skausmus, ją lengvai pasitempus arba pervarginus, net jei tai yra jaučiamas staigus nugaros skausmas, šviesti nugaros tikrai nereikėtų. Kaip rodo moksliniai tyrimai, peršvietus nugarą ir ten radus kažkokių pakitimų, žmogui automatiškai padidėja jos skausmas ir atsiranda judesio baimė. Ir tai nėra susiję su žmogaus bailumu. Tai tiesiog natūrali nervų sistemos apsauginė reakcija. Svarbiausia, moksliniai tyrimai rodo, kad daugiau negu 50% žmonių, kurie nejaučia jokių simptomų nugaroje, turi vienokių ar kitokių pakitimų stubure, tarp kurių ir nugaros išvaržos požymiai (57). Svarbu suprasti, kad maži stuburo pakitimai dažniausiai nesukelia nugaros skausmo, o net ir jiems esant, nugaros skausmas yra jaučiamas dėl visai kitų priežasčių.

Vaistai nuo nugaros skausmo – kada gerti, o kada susilaikyti

Ūmiu atveju, pavyzdžiui pasitempus ar susižeidus nugarą, porą dienų gali pasireikšti stiprus simptomų paūmėjimas. Tai atsitinka dėl uždegiminių procesų, kuriems įsismarkavus simptomai gali būti jaučiami net ir ramybėje. Tuomet gali būti jaučiamas nugaros skausmas gulit, net ir naktį, pakankamai dažnai nugaros skausmas kvėpuojant taip pat aštrėja, ypač pavyzdžiui, kuomet yra tarpšonkaulinio nervo sumušimas. Be abejo, traumos visų pirma atveju būtina kreiptis pas gydytoją, tam, kad būtų įsitikinta, kad nėra kaulų lūžių, minkštųjų audinių plyšimų ir pan. Tokiais atvejais priešuždegiminiai vaistai iš tikrųjų yra labai veiksminga priemonė, kuri padeda suvaldyti skausmą ir uždegimą. Vaistus pavartojus 3-7 dienas, simptomai palaipsniui sumažėja, ir tuomet problemos sprendimą galima tęsti su kineziterapijos pagalba arba kartais jie netgi praeina savaime.

Tačiau vaistai nuo nugaros skausmo dažnai naudojami visai kitame kontekste. Deja ampulės nuo nugaros skausmo dažnai yra kasdienis palydovas ir kova su skausmu trunka metų metus. Be įprastų leidžiamų priešuždegiminių vaistų į užpakalį, egzistuoja ir agresyvesnės vaistų leidimo į stuburą priemonės, iš kurių populiariausios yra nervų blokados ir epidurinės injekcijos. Kai vyrauja lėtinis nugaros skausmas, vaistai neturėtų būti pirminė ir tuo labiau vienintelė problemos sprendimo priemonė. Nebent labai išskirtiniais atvejais. Pavyzdžiui, kuomet jaučiamas tirpimas pėdoje ir konservatyvus gydymas nesuteikia jokio apčiuopiamo rezultato, injekcijos į stuburą gali būti svarstomos kaip viena iš gydymo priemonių. Iš tikrųjų tam tikrais atvejais tiek epidurinės injekcijos, tiek nervų blokados gali būti efektyvios (59, 60). Tačiau ir tais atvejais jie turėtų būti vartojami tik laikinai. Vis dėlto, šiandieninėje medicinoje injekcijos yra priskiriamos gerokai per dažnai (58). Kalbant apie injekcijas į stuburą, reikėtų apsvarstyti tiek šalutinius poveikius bei rizikas, tiek jų efektyvumą. Dažnai nugaros skausmas po epiduro injekcijos ar nervo blokados ne tik išlieka, bet ir visiškai nesumažėja (61).

Todėl labai svarbu suprasti, kad jei problema pastoviai kartojasi, skausmo slopinimas jos neišspręs. O tam tikrais atvejais efektas kaip gali būti priešingas, nes nuslopinus skausmą, o probleminė vieta yra toliau dirginama, todėl pasibaigus vaistų poveikiui, skausmas gali tik dar labiau paaštrėti. Todėl bendrai tariant, esant lėtinio skausmo atveju, pirmiausiai būtina išsiaiškinti skausmo priežastį ir pagrindinį dirgiklį bei juos eliminuoti. Tada pasirinkti tinkamiausias priemones problemai spręsti. Jei tai nėra vienkartinis nugaros skausmas sukeltas traumos ar perkrovos, tikėtis, kad vaistai išspręs visas problemas – nevertėtų.

• Kineziterapiją arba kitaip – gydymą judesiu – išsiaiškiname labiausiai aštrinančius judesius ir kasdienas veiklas bei parinkdami skausmą malšinančius ir sudirgintas struktūras nukraunančius pratimus ar padėtis. Taip pat nustatome silpnas ir pertemptas raumenų grupes ir sudarome kineziterapijos planą, kurio pagalba būtų galima atstatyti raumenų disbalansą ir užtikrinti, kad problema nepasikartotų.

• Manualinę terapiją – įskaitant visas jos formas – sąnarių mobilizaciją, manipuliaciją, minkštųjų audinių atpalaidavimo technikas ir pan. Manualinė terapija ypač veiksminga ūmaus skausmo stadijoje, kada skausmo malšinimas yra pagrindinis prioritetas.

• Funkcinę neurologiją – Taikant funkcinę neurologiją, galima efektyviai gydyti platų spektrą funkcinių problemų, įskaitant griaučių-raumenų, endokrininės, širdies ir kraujagyslių bei emocinės sistemos disfunkcijas. Dažnu atveju skausmo priežastis būna ne griaučių-raumenų ar nervų sistemos struktūrinis pakitimas, o tiesiog disfunkcija nervų sistemoje. Funkcinės neurologijos pagalba šias disfunkcijas galima koreguoti. Kitaip tariant, funkcinė neurologija yra naudojama koreguoti ir gydyti „operacinės sistemos“ bei „programinės įrangos“ komponentus – neteisingai įsirašiusias ir likusias programas nervų sistemoje.

• Masažą – įvairius masažo formas, įskaitant gydomąjį, sportinį ir klasikinį, bei įvairias masažo technikas – giluminių audinių, miofascijinį atpalaidavimą, trigerinių taškų, sportinį, limfodrenažinį, randinio audinio masažą ir pan. Skirtingo nugaros skausmo priežasties gydymui bus naudojama skirtinga masažo forma. Atletui, kuriam nugaros skausmas atsidaro dėl per didelių fizinių krūvių, bus taikomas atstatomasis sportinis masažas. Tuo tarpu visą dieną prie kompiuterio prasėdėjusiam ir mažai judėjusiam žmogui, bus naudojamas trigerinių taškų bei kraujotaką aktyvinantis masažas. Masažas neturėtų būti vienintelė priemonė nugaros skausmui spręsti, nes tuomet tik dar labiau skatinamas žmogaus pasyvumas. Tačiau kaip pagalbinė priemonė, gali būti pakankamai efektyvi nugaros skausmo malšinime.

• Fizioterapiją – fizikinių veiksnių, tokių kaip, karštis, šaltis, elektros srovės, vibracija, kompresija ir pan. panaudojimą skausmui bei uždegiminiams procesams sumažinti. Įprastinėje reabilitacijoje fizioterapija yra taip pat priskiriama gerokai per dažnai. Tačiau gera žinia ta, kad skirtingai nei vaistų injekcijos į stuburą, ji neturi tokių didelių rizikos veiksnių. Fizioterapija nugaros skausmo gydyme moksliškai turi mažą efektyvumo pagrįstumą. Tačiau tam tikrais atvejais gali duoti pakankamai apčiuopiamą terapinį efektą:
  • Transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija (TENS) taikoma skausmo malšinimui. Nustatyta, jog TENS yra efektyvi priemonė skausmui mažinti ir rekomenduojama šį metodą naudoti norint sumažinti nuskausminančių vaistų vartojimą.
  • Funkcinė elektrostimuliacija (FES) taikoma viena ar kombinuojama su kitomis gydymo metodikomis, naudojama raumenų stiprinimui.
  • Lazerio terapija – dažniausiai lemia trumpalaikį pagerėjimą ir tik tuomet, kai taikoma didesnė lazerio dozė, o pacientų skausmo trukmė yra mažesnė.

• Akupunktūrą ir sausų adatų terapiją. Akupunktūros pagrįstumas moksliniais tyrimas nėra vienareikšmiškas. Nemažai mokslinių tyrimų skeptiškai vertina jos efektyvumą (70). Tačiau kartais mokslinių tyrimų rezultatai ne visai atspindi realią situaciją sprendžiant nugaros skausmo problemas. Yra žinoma, kad akupunktūra turi daug fiziologinių poveikių, tarp kurių – kraujotakos gerinimas, natūralių nuskausminamųjų medžiagų išsiskyrimas ir skausmo malšinimas, spazmuotų raumenų atpalaidavimas, autonominės nervų sistemos tonuso reguliavimas ir tt. Todėl tam tikrais atvejais akupunktūra gali būti efektyvi sprendžiant nugaros skausmą ir neigti jos poveikio nereikėtų

• Pagalbinės priemonės – taurių terapiją, teipavimą, kompresines priemones.

Šaltiniai

1. St Sauver, J. L., Warner, D. O., Yawn, B. P., Jacobson, D. J., McGree, M. E., Pankratz, J. J., Melton, L. J., 3rd, Roger, V. L., Ebbert, J. O., & Rocca, W. A. (2013). Why patients visit their doctors: assessing the most prevalent conditions in a defined American population. Mayo Clinic proceedings, 88(1), 56–67. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.08.020
2. Rubin D. I. (2007). Epidemiology and risk factors for spine pain. Neurologic clinics, 25(2), 353–371. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2007.01.004
3. Hoy, D., March, L., Brooks, P., Blyth, F., Woolf, A., Bain, C., Williams, G., Smith, E., Vos, T., Barendregt, J., Murray, C., Burstein, R., & Buchbinder, R. (2014). The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Annals of the rheumatic diseases, 73(6), 968–974. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-204428
4. Vällfors B. (1985). Acute, subacute and chronic low back pain: clinical symptoms, absenteeism and working environment. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. Supplement, 11, 1–98.
5. Katz J. N. (2006). Lumbar disc disorders and low-back pain: socioeconomic factors and consequences. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 88 Suppl 2, 21–24. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01273
6. McGill, S. (2015). Low back disorders: Evidence-based prevention and rehabilitation. Human Kinetics.
7. Fersum, K.V., Dankaerts, W., and O’Sullivan, P.B. (2009) Integration of sub-classification strategies in RCT’s evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for non-specific chronic low back pain: A systematic review. British Journal of Sports Medicine. https://doi:10.1136/bjsm.2009.063289
8. Brennan, G.P., Fritz, J.M., Hunter, S.J., Thackeray, A., Delitto, A., and Erhard, R.E. (2006) Identifying subgroups of patients with acute/subacute “nonspecific” low back pain: Results of a randomized clinical trial. Spine, 31 (6): 623-631.
9. Fritz, J.M., Cleland, J.A., and Childs, J.D. (2007) Subgrouping patients with low back pain: Evolution of a classification approach to physical therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 37 (6): 290-302.
10. Banerjee, S., & Argáez, C. (2019). Multidisciplinary Treatment Programs for Patients with Acute or Subacute Pain: A Review of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.
11. Johnson, Q., Borsheski, R. R., & Reeves-Viets, J. L. (2013). Pain management mini-series. Part I. A review of management of acute pain. Missouri medicine, 110(1), 74–79.
12. Souter AJ, Fredman B, White PF. (1994) Controversies in the perioperative Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Anesthesia Analgesia. 79(6):1178–90
13. Russo, MD, C. M., & Brose, MD, W. G. (1998). CHRONIC PAIN. Annual Review of Medicine, 49(1), 123–133. doi:10.1146/annurev.med.49.1.123
14. Hardt, J., Jacobsen, C., Goldberg, J., Nickel, R., & Buchwald, D. (2008). Prevalence of Chronic Pain in a Representative Sample in the United States. Pain Medicine, 9(7), 803–812. doi:10.1111/j.1526-4637.2008.00425.x
15. Dydyk, A. M., & Conermann, T. (2020). Chronic Pain. In StatPearls. StatPearls Publishing.
16. Linton, S. J. (2000). A Review of Psychological Risk Factors in Back and Neck Pain. Spine, 25(9), 1148–1156. doi:10.1097/00007632-200005010-00017
17. O’Sullivan, P. B., & Beales, D. J. (2007). Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders—Part 1: A mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy, 12(2), 86–97. doi:10.1016/j.math.2007.02.001
18. Thompson, E.N. (1997) Back pain: Bankrupt expertise and new directions. Journal of Pain Research Management, 2: 195-196.
19. Fordyce, W.E. (Ed.) (1995) Back pain in the workplace. Seattle: IASP Press.
20. Spitzer, W.O. (1993) Low back pain in the workplace: Attainable benefits not attained [Editorial]. British Journal of Industrial Medicine, 50: 385-388.
21. Woo, S.L.-Y., Gomez, M.A., and Akeson, W.H. (1985) Mechanical behaviors of soft tissues: Measurements, modifications, injuries, and treatment. In: Nahum, H.M., and Melvin, J. (Eds.), Biomechanics
22. Jensen, M. P., Dworkin, R. H., Gammaitoni, A. R., Olaleye, D. O., Oleka, N., & Galer, B. S. (2005). Assessment of pain quality in chronic neuropathic and nociceptive pain clinical trials with the Neuropathic Pain Scale. The Journal of Pain, 6(2), 98–106. doi:10.1016/j.jpain.2004.11.002
23. Jensen, M. P., Johnson, L. E., Gertz, K. J., Galer, B. S., & Gammaitoni, A. R. (2013). The words patients use to describe chronic pain: Implications for measuring pain quality. Pain, 154(12), 2722–2728. doi:10.1016/j.pain.2013.08.003
24. Chang, P. F., Arendt-Nielsen, L., Graven-Nielsen, T., Svensson, P., & Chen, A. C. . (2004). Comparative EEG activation to skin pain and muscle pain induced by capsaicin injection. International Journal of Psychophysiology, 51(2), 117–126. doi:10.1016/j.ijpsycho.2003.01.001
25. Shim, D. M., Kim, T. G., Koo, J. S., Kwon, Y. H., & Kim, C. S. (2019). Is It Radiculopathy or Referred Pain? Buttock Pain in Spinal Stenosis Patients. Clinics in orthopedic surgery, 11(1), 89–94. https://doi.org/10.4055/cios.2019.11.1.89
26. Edwards, R. R., Dworkin, R. H., Sullivan, M. D., Turk, D. C., & Wasan, A. D. (2016). The Role of Psychosocial Processes in the Development and Maintenance of Chronic Pain. The journal of pain : official journal of the American Pain Society, 17(9 Suppl), T70–T92. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2016.01.001
27. Bowsher, D. (1991). Neurogenic pain syndromes and their management. British Medical Bulletin, 47(3), 644–666. doi:10.1093/oxfordjournals.bmb.a072498
28. Vecchiet, L., Vecchiet, J., & Giamberardino, M. A. (1999). Referred muscle pain: Clinical and pathophysiologic aspects. Current Review of Pain, 3(6), 489–498. doi:10.1007/s11916-999-0077-y
29. Arendt-Nielsen, L., Fernández-de-Las-Peñas, C., & Graven-Nielsen, T. (2011). Basic aspects of musculoskeletal pain: from acute to chronic pain. The Journal of manual & manipulative therapy, 19(4), 186–193. https://doi.org/10.1179/106698111X13129729551903
30. Chen JS, Kandle PF, Murray I, et al. Physiology, Pain. [Updated 2020 Jul 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539789/
31. Aprill, C., Dwyer, A., & Bogduk, N. (1990). Cervical zygapophyseal joint pain patterns. II: A clinical evaluation. Spine, 15(6), 458–461. https://doi.org/10.1097/00007632-199006000-00005
32. Cloward, R.B. (1959) Cervical Diskography. A Contribution to the Etiology and Mechanism of Neck, Shoulder, and Arm Pain. Annals of Surgery, 150, 1052-1064. http://dx.doi.org/10.1097/00000658-195912000-00013
33. Casiano VE, Dydyk AM, Varacallo M. Back Pain. [Updated 2020 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538173/
34. Chien, J. J., & Bajwa, Z. H. (2008). What is mechanical back pain and how best to treat it? Current Pain and Headache Reports, 12(6), 406–411. doi:10.1007/s11916-008-0069-3
35. Urits, I., Burshtein, A., Sharma, M., Testa, L., Gold, P. A., Orhurhu, V., … Kaye, A. D. (2019). Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Current Pain and Headache Reports, 23(3). doi:10.1007/s11916-019-0757-1
36. Heneweer, H., Vanhees, L., & Picavet, S. J. H. (2009). Physical activity and low back pain: A U-shaped relation? Pain, 143(1), 21–25. doi:10.1016/j.pain.2008.12.033
37. Ikeda, D., and McGill, S.M. (2012) Can altering motions, postures and loads provide immediate low back pain relief: A study of four cases investigating spine load, posture and stability. Spine, 37 (23): E1469-E1475.
38. WHO Guidelines on Physical Activity and Sedentary Behaviour. Geneva: World Health Organization; 2020. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK566045/
39. Holm, S., and Nachemson, A. (1983) Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc induced by motion. Spine, 8: 866-874.
40. Buckwalter, J.A. (1995) Spine update: Ageing and degeneration of the human intervertebral disc. Spine, 20: 1307-1314.
41. Videman, T., Nurminen, M., and Troup, J.D. (1990) Lumbar spinal pathology in cadaveric material in relation to history of back pain, occupation and physical loading. Spine, 15: 728-740.
42. Marras, W.S., Ferguson, S.A., Lavender, S.A., Splittstoesser, R.E., and Yang, G. (2013) Cumulative spine loading and clinically meaningful declines in low back function. Human Factors, 56 (1): 29-43.
43. Burnett AF, Cornelius MW, Dankaerts W, O’Sullivan PB (2004). Spinal kinematics and trunk muscle activity in cyclists: a comparison between healthy controls and non-specific chronic low back pain subjects-a pilot investigation. Man Ther. Nov;9(4):211-9.
44. Van Hoof W, Volkaerts K, O’Sullivan K, Verschueren S, Dankaerts W. (2012) Comparing lower lumbar kinematics in cyclists with low back pain (flexion pattern) versus asymptomatic controls–field study using a wireless posture monitoring system.cMan Ther. 2012 Aug;17(4):312-7.
45. Mohammad Ali, Atia Sharmin Bonna, Abu-sufian Sarkar, Md. Ariful Islam, Nur-A-Safrina Rahman. (2022) SARS-CoV-2 infection is associated with low back pain: findings from a community-based case-control study, International Journal of Infectious Diseases, Volume 122, https://doi.org/10.1016/j.ijid.2022.05.050.
46. Papalia, G. F., Petrucci, G., Russo, F., Ambrosio, L., Vadalà, G., Iavicoli, S., Papalia, R., & Denaro, V. (2022). COVID-19 Pandemic Increases the Impact of Low Back Pain: A Systematic Review and Metanalysis. International journal of environmental research and public health, 19(8), 4599. https://doi.org/10.3390/ijerph19084599
47. Tang, D., Comish, P., & Kang, R. (2020). The hallmarks of COVID-19 disease. PLoS pathogens, 16(5), e1008536. https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1008536
48. Şahin, T., Ayyildiz, A., Gencer-Atalay, K., Akgün, C., Özdemir, H. M., & Kuran, B. (2021). Pain Symptoms in COVID-19. American journal of physical medicine & rehabilitation, 100(4), 307–312. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000001699
49. May, S., & Aina, A. (2012). Centralization and directional preference: a systematic review. Manual therapy, 17(6), 497–506. https://doi.org/10.1016/j.math.2012.05.003
50. Zaremski, J. L., Wasser, J. G., & Vincent, H. K. (2017). Mechanisms and Treatments for Shoulder Injuries in Overhead Throwing Athletes. Current sports medicine reports, 16(3), 179–188. https://doi.org/10.1249/JSR.0000000000000361
51. Dreisinger, T. E., & Nelson, B. (1996). Management of back pain in athletes. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 21(4), 313–320. https://doi.org/10.2165/00007256-199621040-00006
52. Savage, R.A., Whitehouse, G.H., and Roberts, N. (1997) The relationship between the magnetic resonance imaging appearance of the lumbar spine and low back pain, age and occupation in males. European Spine Journal, 6: 106-114.
53. Wassenaar, M., van Rijn, R.M., van Tulder, M.W., et al. (2012) Magnetic resonance imaging for diagnosing lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or sciatica: A diagnostic systematic review. European Spine Journal, 21 (2): 220-227.
54. Zhao, F., Pollintine, P., Hole, B.D., Dolan, P., and Adams, M.A. (2005) Discogenic origins of spine instability. Spine, 30: 2621-2630.
55. Chou, R., Deyo, R.A., and Jarvik, J.G. (2012) Appropriate use of lumbar imaging for evaluation of low back pain. Radiologic Clinics of North America, 50 (4): 569.
56. Lemmers, G. P. G., van Lankveld, W., Westert, G. P., van der Wees, P. J., & Staal, J. B. (2019). Imaging versus no imaging for low back pain: a systematic review, measuring costs, healthcare utilization and absence from work. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 28(5), 937–950. https://doi.org/10.1007/s00586-019-05918-1
57. Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., Halabi, S., Turner, J. A., Avins, A. L., James, K., Wald, J. T., Kallmes, D. F., & Jarvik, J. G. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR. American journal of neuroradiology, 36(4), 811–816. https://doi.org/10.3174/ajnr.A4173
58. Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P., Gross, D. P., Ferreira, P. H., Fritz, J. M., Koes, B. W., Peul, W., Turner, J. A., Maher, C. G., & Lancet Low Back Pain Series Working Group (2018). Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet (London, England), 391(10137), 2368–2383. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6
59. Benyamin, R. M., Singh, V., Parr, A. T., Conn, A., Diwan, S., & Abdi, S. (2009). Systematic review of the effectiveness of cervical epidurals in the management of chronic neck pain. Pain physician, 12(1), 137–157.
60. Manchikanti, L., Singh, V., Falco, F. J., Cash, K. M., & Fellows, B. (2008). Cervical medial branch blocks for chronic cervical facet joint pain: a randomized, double-blind, controlled trial with one-year follow-up. Spine, 33(17), 1813–1820. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e31817b8f88
61. Staal, J. B., de Bie, R. A., de Vet, H. C., Hildebrandt, J., & Nelemans, P. (2009). Injection therapy for subacute and chronic low back pain: an updated Cochrane review. Spine, 34(1), 49–59. https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181909558
62. Shiri R, Solovieva S, Husgafvel-Pursiainen K, Viikari J, Raitakari OT, Viikari-Juntura E. Incidence of nonspecific and radiating low back pain: Followup of 24-39-year-old adults of the young finns study. Arthritis Care Res. 2010
63. Goel P, Veqar Z, Quddus N. Effect of local vs global stabilizer strengthening in chronic low back pain. Indian J Physiother Occup Ther. 2010;Vol. 4:68–74.
64. Weil AJ. Non-surgical treament. Low Back Pain. 2001.
65. Coghlan S, Crowe L, Persson U, Minogue C, Caulfield B. Neuromuscular electrical stimulation training results in enhanced activation of spinal stabilizing muscles during spinal loading and improvements in pain ratings. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2011; 2011:7622-7625.
66. Glazov G, Yelland M, Emery J. Low-Level Laser Therapy for Chronic Non-Specific Low Back Pain: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Acupunct Med. 2016; 34(5):328–341.
67. Jauregui J, Cherian J, Gwam C, Chughtai M, Mistry J, Elmallah R, et al. A Meta-Analysis of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Chronic Low Back Pain. Surg Technol Int. 2016; 28:296-302.
68. Vinstrup, J., Jakobsen, M. D., & Andersen, L. L. (2020). Perceived Stress and Low-Back Pain Among Healthcare Workers: A Multi-Center Prospective Cohort Study. Frontiers in public health, 8, 297. https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00297
69. Gerhart, J. I., Burns, J. W., Post, K. M., Smith, D. A., Porter, L. S., Burgess, H. J., Schuster, E., Buvanendran, A., Fras, A. M., & Keefe, F. J. (2017). Relationships Between Sleep Quality and Pain-Related Factors for People with Chronic Low Back Pain: Tests of Reciprocal and Time of Day Effects. Annals of behavioral medicine : a publication of the Society of Behavioral Medicine, 51(3), 365–375. https://doi.org/10.1007/s12160-016-9860-2
70. Rodriguez-Fontan, F., Reeves, B., Tuaño, K., Colakoglu, S., D’ Agostino, L., & Banegas, R. (2020). Tobacco use and neurogenesis: A theoretical review of pathophysiological mechanism affecting the outcome of peripheral nerve regeneration. Journal of orthopaedics, 22, 59–63. https://doi.org/10.1016/j.jor.2020.03.026
71. Mu, J., Furlan, A. D., Lam, W. Y., Hsu, M. Y., Ning, Z., & Lao, L. (2020). Acupuncture for chronic nonspecific low back pain. The Cochrane database of systematic reviews, 12(12), CD013814. https://doi.org/10.1002/14651858.CD01381